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頚髄症術後アウトカム評価法の検討および前方手術と後方手術の比較

加藤, 壯 東京大学 DOI:10.15083/0002004136

2022.06.22

概要

背景：
頚髄症の臨床症状の重症度評価尺度に、本邦では日本整形外科学会頚髄症治療判定基準（JOAスコア）が広く用いられている。JOAスコアの欠点は上肢運動機能評価に箸の使用能力を用いている点であり、欧米では改変したmodified JOAスコア（mJOA）が用いられる。両スコアは点数構造と評価項目の内容も異なっているにも関わらず、文献的に比較、評価された研究は過去に報告されていない。そこで本研究ではJOAスコアとmJOA scoreをその他の患者立脚型尺度（patient-reported outcome[PRO]）とともに頚髄症の術前後に前向きに調査し、それらの違いや互換性を検討することとした。次にmJOAを用いて手術治療成績の検討を行った。脊髄の除圧手術には前方からのアプローチと後方アプローチがありいずれの方法も確立されているが、その決定は患者背景や術者の嗜好によっても影響を受ける。どちらのアプローチにもそれぞれに利点・欠点があるが、術後の神経学的、また機能的な回復において一方が明らかに優れていることを示す高いエビデンスは存在しない。しかしこれらを群間で比較するような試験は、背景の調整が難しいため困難である。例えば明らかに一方のアプローチが優れている症例は選択バイアスの原因となりうる上に、ランダム化することも倫理的に不適切である。そこで患者背景因子およびMRI画像を解析し、選択バイアスのリスクを最小限に抑える傾向スコアマッチング分析を用いて、頚髄症の前方および後方除圧後のアウトカムの比較を行った。

方法：
初めにThe University of Tokyo Spine Group参加5施設における頚髄症の手術症例92例を前向きに登録した。術前のJOA、mJOAに加えて、PROとしてJOACMEQ、SF-12、NDIを記録した。JOA、mJOAは術後3か月にも記録し、改善率を調査した。術前JOAとmJOAを比較し、PRO値との相関を確認した。また互換性を確認するためBland-Altman分析を行い、その一致限界がmJOAの臨床的に有意な最小変化量（minimal clinically important difference [MCID]）以下かどうかを検証した。

術後成績の比較には2つの前向き多施設共同研究（AO Spine Cervical Spondylotic Myelopathy North America及びInternational study）のデータベース合計757例を利用した。患者背景因子として年齢、性別、BMI、喫煙、併存疾患を調査した。手術に関してはアプローチ（前方もしくは後方）、手術時間、手術椎間数、在院日数を記録した。アウトカムとしてはmJOA、NDI、SF-36を術前と術後2年に調査した。30日以内の周術期合併症をモニターした。次に脊髄圧迫因子に着目して術前MRI画像を調査した。T2強調正中矢状断像で、単一椎間板病変、多椎間板病変、後縦靱帯骨化、黄色靱帯肥厚、椎体のすべり、癒合椎、圧迫椎間数、後弯変形の有無を記載した。続いて傾向スコアマッチング解析を行った。傾向スコアは特定の患者が前方手術を受けた可能性を背景因子、術前mJOA、上述のMRI所見8つの有無を独立変数としたロジスティック回帰モデルにより推定した。前方手術を受けた患者1名につき、同一の傾向スコアを持ちながら後方手術を受けた患者1名とマッチングさせ、前方と後方の2群を作成し、術後アウトカム及び合併症率を比較した。

結果：
JOAとmJOAの相関はρ=0.90(p<0.001)と非常に強かった。JOAあるいはmJOAと、JOACMEQQOL score、SF-12 physical component summary (PCS)、NDIに対しては、ρ=0.41から0.51程度の中等度の相関を示したが、SF-12 mental component summary(MCS)とはそれぞれρ=0.03、-0.05と相関はほとんどなかった。JOAとmJOAとの非常に強い相関関係は収束的妥当性を示唆し、他のPRO値と中程度の相関しか示さなかった事は弁別的妥当性を示唆している。また両スコアの改善率の相関は非常に強かった（ρ=0.75、p<0.001）。散布図を図1に示す。

JOAとmJOAの差を、2つのスコアの平均値に対してプロットしたBland-Altmanプロットを図2に示す。2つのスコアの差の平均（バイアス）は1.2（95％信頼区間：0.9–1.5、標準偏差：1.21）であり、一致限界は-1.2から3.6であった。この範囲はmJOAのMCIDとして推定されている2点を大きく上回っており、これによりJOAとmJOAは互換的でないことが示された。また改善率のBland Altman分析も一致限界は55.1％から-68.8%と大きく、互換的ではなかった。

手術成績比較には435例が用いられた。背景データの比較を表1に示す。前方群と後方群は、年齢、術前のmJOA、MRI所見などの背景が明らかに異なった。周術期および術後のデータを比較すると、在院日数は後方群で有意に長く、術後2年のmJOAおよび回復率はいずれも前方群で高かった。

術後の結果の比較を表2に要約する。手術時間および在院日数は、群間で有意差がなかった。術後2年のmJOA、回復率、NDI、SF-36PCSおよびMCSも両群で有意差がなかった。表2は、前方および後方手術後30日以内周術期合併症率をまとめたものである。合併症率は両群で同等であったが、嚥下障害/発声障害率のみが前方で有意に多かった。また統計的には有意ではないが手術部位感染およびC5神経根障害は後方群でのみ報告され、2群間の合併症のスペクトラムは異なった。

結論：
JOAとmJOAは互いに強い相関を示したものの、Bland-Altman分析の結果は両スコアが互換的ではないことを示唆した。MRI画像所見を用いた傾向スコアマッチング解析により、頚髄症に対して前方、後方アプローチによる除圧でアウトカムに差がないことを示した。しかし合併症の内容は異なり、アプローチの最終的な決定は症例ごとに慎重に選択されるべきである。

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