Are the Institute of Medicine guidelines for optimal gestational weight gain in twin pregnancies applicable to Japanese women?

概要

1. 序論
単胎妊婦において，妊娠中の体重増加量（Gestational weight gain, GWG）と妊娠分娩転帰は関連を認め（Johnson et al., 1992; Enomoto et al., 2016; Goldstein et al., 2017），我々は厚生労働省が推奨するGWG に基づき，管理・指導を行っている．しかし，日本には，双胎妊婦に対して GWG の推奨値はない．一方，米国医学研究所（Institute of Medicine, IOM）は，米国女性を対象とする双胎妊婦の推奨GWG の指針を示している（IOM, 2009）．だが，至適 GWGは人種/民族によって異なる可能性が示唆されており（Suzuki, 2017; Goldstein et al., 2018），日本の双胎妊婦の至適 GWG が IOM 指針に準ずるかは不明である．本研究は，日本における IOM 指針の妥当性を検証することを目的とした．

2. 対象と方法
2006 年から 2018 年までに，3 次医療施設である横浜市立大学付属市民総合医療センター病院で分娩した双胎妊婦について，診療録をもとに後方視的に検討した．対象は，妊娠前の BMI が標準（18.5≦BMI＜25）であり，当院で両児を正期産した双胎妊婦とした．除外基準は，死産，一絨毛膜一羊膜双胎，先天異常，データ欠損とした．第一の検討は双胎妊婦の GWG に着目した．IOM 指針の推奨する GWG を基準として GWG 過剰群，GWG 適正群， GWG 過少群に分類した．対象の妊婦に GWG 過剰群はおらず，GWG 適正群と GWG 過少群の母体背景，妊娠分娩転帰を比較した．第二の検討は児の出生体重に着目した．児の出生体重が両児ともにappropriate for gestational age（AGA）であった群（AGA 群）と，一児でも small for gestational age であった群（SGA 群）に分類し，母体背景，妊娠分娩転帰を比較した．対象の母体背景は，母体年齢，初産，早産歴，非妊娠時体重，身長，非妊娠時 BMI， 高血圧・糖尿病の合併症，喫煙率，生殖補助医療技術による妊娠，一絨毛膜二羊膜双胎の頻度とした．妊娠分娩転帰は，GWG，分娩時週数，帝王切開率，妊娠高血圧症候群，両児の体重，一児でも NICU に入院した割合，一児でもアプガースコア 5 分値<7 点の割合，一児でも出生時臍帯動脈 pH<7.10 の割合とした．統計解析は，対象の 2 群の背景因子をカテゴリー変数は Fisher の正確検定，連続変数は Wilcoxon 順位和検定を使用し，比較した．妊娠分娩転帰は，ロジスティック回帰分析を使用して，患者背景の差がある項目を交絡変数として調整した．解析方法は，JMP® ver.12.2.0（SAS Institute Inc. Cary, NC, USA）を使用した．

3. 結果
対象の双胎妊婦は 265 例であった．第一の検討について，GWG 適正群 39 例（14.7％）， GWG 過少群 226 例（85.3％）であった．GWG の中央値は，GWG 適正群は 18.5（16.9-23.1） kg，GWG 過少群は 12.0（0.5-16.7）kg であった．妊娠高血圧症候群の頻度は，GWG 適正群15.4％，GWG 過少群 5.8％であり，GWG 適正群で有意に多かった（p=0.021, OR 3.82, 95% CI〔1.17-11.7〕）．両児が低出生体重児の割合は，GWG 適正群で有意に少なかった（p=0.007, OR 0.32, 95% CI〔0.12-0.70〕）が，両児が AGA の割合は両群に差がなかった．帝王切開率， NICU 入院率，出生時臍帯動脈pH<7.10 の割合，アプガースコア 5 分値＜7 点の割合は両群に差がなかった．第二の検討について，AGA 群 121 例（45.7％），SGA 群 141 例（53.2％）であった．GWG の中央値は，AGA 群 13.6（0.5-23.1）kg であり，SGA 群 12.0（4-21.1）kgであり，AGA 群で有意に多かった（p<0.001）が，IOM 指針の下限より少なかった．NICU入院率は，AGA 群 5.8％，SGA 群 19.9％であり，SGA 群で有意に多かった（p=0.002, OR 4.08, 95% CI〔1.78-10.6〕）．妊娠高血圧症候群の頻度は両群に差がなかった．

4. 考察
第一の検討では，GWG 適正群は，GWG 過少群と比較して，NICU 入院率や両児が AGAであった割合に有意な差を認めず，新生児予後を改善しなかったが，母体合併症である妊娠高血圧症候群の頻度を増加させた．第二の検討では，AGA 群は，SGA 群と比較して，新生児予後は良好であり，GWG は多かった．しかし，AGA 群の GWG の中央値は 13.6kgであり，IOM 指針の下限より少なかった．第一の検討，第二の検討から，日本の双胎妊婦の至適 GWG は IOM 指針より低い可能性があり，日本の推奨基準を新たに検討する必要がある．