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47
11. 図表
表 1. 検討課題 1 の登録患者背景
患者背景 (n=135)
年齢, 歳, mean ± SD
67.2±9.8
性別, 男性, n (%)
104 (77.0)
観察期間, 月, median (IQR)
38.9 (20.3-51.2)
飲酒歴, n (%)
51 (37.8)
喫煙歴, n (%)
63 (46.7)
糖尿病の既往, n (%)
34 (25.5)
AIP 診断時の糖尿病, n (%)
52 (38.5)
自覚症状*, n (%)
62 (45.9)
黄疸, n (%)
32 (23.7)
腹痛・背部痛, n (%)
32 (23.7)
体重減少, n (%)
1 (0.7)
唾液腺腫大, n (%)
7 (5.2)
血清 IgG4 値, mg/dl, median (IQR)
361.0 (183.5-626.5)
びまん性膵腫大, n (%)
44 (32.6)
OOIs, n (%)
89 (66.0)
硬化性胆管炎**, n (%)
58 (43.0)
肝門部硬化性胆管炎, n (%)
12 (8.9)
膵内硬化性胆管炎, n (%)
52 (38.5)
涙腺唾液腺炎, n (%)
33 (24.4)
IgG4 関連腎臓病, n (%)
10 (7.4)
後腹膜線維症, n (%)
8 (5.9)
*黄疸、腹痛・背部痛、体重減少、唾液腺腫大を自覚症状とした(症状の重複症例も含む),
**硬化性胆管炎は肝門部硬化性胆管炎、膵内硬化性胆管炎の重複症例も含む.
48
表 2．経過観察症例 40 例の増悪群と無増悪群の比較
増悪群
無増悪群
(n=8)
(n=32)
64.7 ± 11.9
70.5 ± 8.9
0.06
6 (75.0)
24 (75.0)
1.00
27.7 (18.9-47.0)
32.8 (20.3-52.2)
0.64
飲酒歴, n (%)
4 (50.0)
9 (28.1)
0.39
喫煙歴, n (%)
4 (50.0)
11 (34.4)
0.44
自覚症状*, n (%)
4 (50.0)
3 (9.4)
0.02
4 (50.0)
3 (9.4)
0.02
1 (3.1)
1.00
372.0 (122.5-438.0)
217.5 (153.5-363.3)
0.64
0 (0)
5 (15.6)
0.56
2 (25.0)
14 (43.8)
0.43
硬化性胆管炎**, n (%)
1 (12.5)
3 (9.4)
1.00
肝門部硬化性胆管炎, n (%)
1 (12.5)
0 (0)
0.20
膵内硬化性胆管炎, n (%)
1 (12.5)
3 (9.4)
1.00
涙腺唾液腺炎, n (%)
1 (12.5)
10 (31.3)
0.40
IgG4 関連腎臓病, n (%)
2 (13)
10 (10)
1.00
後腹膜線維症, n (%)
0 (0)
1 (3.1)
1.00
3 (37.5)
17 (53.1)
0.69
年齢, 歳, mean ± SD
性別, 男性, n (%)
観察期間, 月, median (IQR)
腹痛・背部痛, n (%)
唾液腺腫大, n (%)
血清 IgG4 値, mg/dl, median (IQR)
びまん性膵腫大, n (%)
OOIs, n (%)
自然緩解, n (%)
P value
*黄疸、腹痛・背部痛、体重減少、唾液腺腫大を自覚症状とした(症状の重複症例も含む),**硬化性胆管炎は
肝門部硬化性胆管炎、膵内硬化性胆管炎の重複症例も含む.
49
表 3. ステロイド療法例 103 例での再燃群と無再燃群の比較
再燃群
無再燃群
(n=12)
(n=91)
66.1 ± 8.1
66.3 ± 10.1
0.95
11 (91.7)
69 (75.8)
0.29
43.5 (22.4-47.8)
41.6 (20.5-53.2)
0.83
飲酒歴, n (%)
4 (33.3)
38 (41.8)
0.75
喫煙歴, n (%)
9 (75.0)
43 (47.3)
0.12
自覚症状*, n (%)
8 (66.7)
51 (56.0)
0.54
黄疸, n (%)
4 (33.3)
28 (30.7)
1.00
腹痛・背部痛, n (%)
5 (41.7)
24 (26.4)
0.31
1 (1.1)
1.00
2 (16.7)
4 (4.4)
0.14
398.0 (319.0-583.0)
423.5 (178.8-681.3)
0.78
血清 IgG4 値高値持続**, n (%)
7 (58.3)
30 (33.0)
0.11
びまん性膵腫大, n (%)
5 (41.7)
34 (37.4)
0.76
OOIs, n (%)
9 (75.0)
66 (72.5)
1.00
硬化性胆管炎***, n (%)
7 (58.3)
48 (52.8)
0.76
肝門部硬化性胆管炎, n (%)
1 (8.3)
11 (12.1)
1.00
膵内硬化性胆管炎, n (%)
7 (58.3)
42 (46.2)
0.54
涙腺唾液腺炎, n (%)
2 (16.7)
21 (23.1)
1.00
0 (0)
9 (9.9)
0.59
後腹膜線維症, n (%)
1 (8.3)
6 (6.6)
0.59
2 臓器以上の OOIs, n (%)
3 (25.0)
21 (23.1)
1.00
年齢, 歳, mean ± SD
性別, 男性, n (%)
観察期間, median (IQR)
体重減少, n (%)
唾液腺腫大, n (%)
血清 IgG4 値, mg/dl, median (IQR)
IgG4 関連腎臓病, n (%)
ステロイド療法
P value
1.00
経口ステロイド療法, n (%)
9 (75.0)
69 (75.8)
ステロイドパルス療法, n (%)
3 (25.0)
22 (24.2)
緩解, n (%)
8 (66.7)
91 (100)
<0.001
治療終了症例, n (%)
2 (16.7)
10 (11.1)
0.64
*黄疸、腹痛・背部痛、体重減少、唾液腺腫大を自覚症状とした(症状の重複症例も含む), **血清 IgG4 値≧
135 ㎎/dl を高値持続とした.***硬化性胆管炎は肝門部硬化性胆管炎、膵内硬化性胆管炎の重複症例も含む.
50
表 4. ステロイド関連有害事象
ステロイド関連有害事象、8/103 (7.8 %)
ステロイド
ステロイド
初期投与量 (mg)
総投与量 (mg)
漸減中
40
1365
51
維持療法中
40
9680
骨粗鬆症
3.8
漸減中
40
2140
66
骨粗鬆症
7.7
維持療法中
40
3080
63
骨粗鬆症
37.6
維持療法中
30
7232
78
白内障
3.2
漸減中
30
1672
53
白内障
4.1
漸減中
30
2002
88
白内障
9.7
維持療法中
30
3052
性別
年齢
有害事象
治療期間 (月)
時期
56
骨折 (仙骨)
1.8
73
骨折 (腰椎)
73
51
表 5. 検討課題 2 の登録患者背景
患者背景 (n=117)
年齢, 歳, mean ± SD
64.3 ± 9.8
性別, 男性, n (%)
93 (79.5)
観察期間, 月, median (IQR)
60.0 (42.5-60.0)
飲酒歴, n (%)
39 (33.3)
喫煙歴, n (%)
56 (47.9)
糖尿病の既往, n (%)
26 (22.2)
自覚症状*, n (%)
80 (68.4)
血清 IgG4 値, mg/dl, median (IQR)
376.0 (177.2-679.3)
びまん性膵腫大, n (%)
69 (59.0)
OOIs, n (%)
89 (76.1)
硬化性胆管炎**, n (%)
56 (47.9)
肝門部硬化性胆管炎, n (%)
11 (9.4)
膵内硬化性胆管炎, n (%)
52 (44.8)
涙腺唾液腺炎, n (%)
33 (28.2)
IgG4 関連腎臓病, n (%)
12 (10.2)
後腹膜線維症, n (%)
19 (16.2)
経口ステロイド導入量, mg, median (IQR)
40 (30-40)
経口ステロイド維持量, mg, median (IQR)
5 (5-5)
維持療法終了症例, n (%)
14 (12.0)
初期治療導入から維持療法開始までの期間, 月, median (IQR)
再燃, n (%)
7.2 (6.4-7.9)
16 (13.7)
*黄疸、腹痛・背部痛、体重減少、唾液腺腫大を自覚症状とした(症状の重複症例も含む), **硬化
性胆管炎は肝門部硬化性胆管炎、膵内硬化性胆管炎の重複症例も含む.
52
表 6. 治療前後の MAAS の比較
初期治療導入時
維持療法開始時
P value
MAAS, median (IQR)
8 (5-11)
4 (0-5)
<0.001
疼痛, median (IQR)
0 (0-1)
0 (0-0)
<0.001
疼痛管理, median (IQR)
0 (0-0)
0 (0-0)
<0.001
外分泌機能不全, median (IQR)
0 (0-0)
0 (0-0)
0.15
内分泌機能不全, median (IQR)
0 (0-4)
4 (0-4)
<0.001
画像所見, median (IQR)
3 (3-4)
0 (0-1)
<0.001
合併症, median (IQR)
2 (0-6)
0 (0-0)
<0.001
53
表 7. 再燃群と無再燃群の比較
再燃群
無再燃群
(n=16)
(n=101)
64.6 ± 10.1
64.3 ± 9.8
0.88
15 (93.8)
78 (77.2)
0.18
60.0 (60.0-60.0)
60.0 (39.9-60.0)
0.09
飲酒歴, n (%)
5 (31.3)
34 (33.7)
1.00
喫煙歴, n (%)
7 (43.8)
49 (48.5)
0.79
糖尿病の既往, n (%)
5 (31.3)
21 (20.8)
0.34
12 (75.0)
68 (67.3)
0.77
445.0 (195.7-960.5)
363.5 (176.0-630.5)
0.36
びまん性膵腫大, n (%)
10 (62.5)
59 (58.4)
0.71
OOIs, n (%)
15 (93.8)
74 (73.8)
0.11
硬化性胆管炎**, n (%)
7 (43.8)
49 (48.5)
0.79
肝門部硬化性胆管炎, n (%)
2 (12.5)
9 (8.9)
0.64
膵内硬化性胆管炎, n (%)
6 (40.0)
46 (45.5)
0.78
涙腺唾液腺炎, n (%)
4 (25.0)
29 (28.7)
1.00
IgG4 関連腎臓病, n (%)
2 (12.5)
10 (9.9)
0.66
後腹膜線維症, n (%)
4 (25.0)
15 (14.9)
0.29
148.0 (58.8-248.0)
111.0 (59.5-222.0)
0.58
2 (12.5)
12 (11.9)
0.73
7.1 (5.6-7.7)
7.0 (6.4‒8.1)
0.90
年齢, 歳, mean ± SD
性別, 男性, n (%)
観察期間, 月, median (IQR)
P value*
初期治療導入時
自覚症状*, n (%)
血清 IgG4 値, mg/dl, median (IQR)
維持療法開始時
血清 IgG4 値, mg/dl, median (IQR)
維持療法終了症例, n (%)
初期治療導入から維持療法開始までの期間,
月, median (IQR)
*黄疸、腹痛・背部痛、体重減少、唾液腺腫大を自覚症状とした(症状の重複症例も含む), **硬化性胆管炎
は肝門部硬化性胆管炎、膵内硬化性胆管炎の重複症例も含む.
54
表 8. 再燃と無再燃群での MAAS の比較
再燃群
無再燃群
(n=16)
(n=101)
11 (7-12)
8 (5-11)
0.17
疼痛, median (IQR)
0 (0-2)
0 (0-0)
0.055
疼痛管理, median (IQR)
0 (0-1)
0 (0-0)
0.10
外分泌機能不全, median (IQR)
0 (0-0)
0 (0-0)
0.13
内分泌機能不全, median (IQR)
4 (0-4)
0 (0-0)
0.13
画像所見, median (IQR)
3 (3-4)
3 (3-4)
0.74
合併症, median (IQR)
3 (2-4)
2 (0-6)
0.67
9 (56.3)
26 (25.7)
0.019
MAAS, median (IQR)
6 (4-8)
4 (0-5)
0.007
疼痛, median (IQR)
0 (0-0)
0 (0-0)
0.13
疼痛管理, median (IQR)
0 (0-0)
0 (0-0)
0.13
外分泌機能不全, median (IQR)
0 (0-0)
0 (0-0)
1.00
内分泌機能不全, median (IQR)
4 (0-4)
0 (0-0)
0.018
画像所見, median (IQR)
0 (0-1)
0 (0-1)
0.95
合併症, median (IQR)
0 (0-2)
0 (0-0)
0.13
13 (81.3)
51 (50.5)
0.029
47.7 (33.3-60.0)
66.7 (42.9-100.0)
0.006
12 (75.0)
38 (37.6)
0.007
P value
初期治療導入時
MAAS, median (IQR)
MAAS ≥ 11*, n (%)
維持療法開始時
MAAS ≥ 4*, n (%)
減少率**, %, median (IQR)
減少率*, ** < 60%, n (%)
* Cut off 値は ROC 解析から算出した. ** 減少率は初期治療導入時の MAAS から維持療法導入時までの MAAS
の変化の割合とした.
55
表 9. 既報での再燃と再燃予測因子の関連性
論文
症例数 血清 IgG4 値持続高値
血清 IgG4 値再上昇
診断時血清 IgG4 値高値
近位胆管狭窄
びまん性膵腫大
膵外病変
Kubota K, et al. Gastrointest Endosc 2007
20
N/A
N/A
Hirano K, et al. Gut 2007
23
N/A
N/A
N/A
N/A
Park DH, et al. Gastroenterology 2008
40
N/A
N/A
N/A
N/A
Kamisawa T, et al. Gut 2009
563
N/A
N/A
N/A
N/A
Sah RP, et al. Gastroenterology 2010
78
N/A
N/A
N/A
N/A
Kubota K, et al. J Gastroenterol 2011
70
N/A
N/A
Maire F, et al. Am J Gastroenterol 2011
28
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Hart PA, et al. Gut 2013
978
N/A
N/A
N/A
Huggett MT, et al. Am J Gastroenterol 2014
115
N/A
N/A
N/A
Culver EL, et al. Am J Gastroenterol 2016
52
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Lopez-Serrano A, et al. Pancreatology 2016
45
N/A
N/A
N/A
N/A
Hirano et al. J Clin Gastroenterol 2016
21
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Ohno Y, et al. Orphanet J Rare Dis 2016
32
N/A
N/A
Shimizu K, et al. Pancreas 2016
47
N/A
N/A
N/A
N/A
Kubota K, et al. J Gastroenterol 2017
510
N/A
N/A
N/A
Masamune A, et al. Gut 2017
30
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Miyazawa M, et al. PLoS One 2017
82
N/A
N/A
Suzuki D, et al. Pancreas 2018
73
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Xin L, et al. Pancreas 2018
100
N/A
N/A
Lee HW, et al. J Gastroenterol 2018
138
N/A
N/A
Kubota K, et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018
97
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
◯ OOIs ≥ 2
Nakamura A, et al. Pancreas 20182
38
N/A
N/A
◯ OOIs ≥ 4
Liang Z, et al. Eur J Radiol 2019
103
N/A
N/A
本検討
135
N/A
N/A: not available 記載なし, ◯: 再燃と関連あり, ×: 再燃と関連なし, △: 再燃と多変量解析で関連なし.
56
硬化性胆管炎
図 1. 1 型 AIP と 2 型 AIP の比較
これまでの報告されている 1 型と 2 型 AIP の人種、年齢、性別による頻度や臨床上の違いをまとめた。
57
図 2. 1 型 AIP と OOIs の画像所見
Ａ: 1 型 AIP にみられるびまん性膵腫大のＣＴ画像(左)、主膵管の不整狭細のＥＲＣＰ画像(右)を提示した。Ｂ:
1 型 AIP に合併する IgG4 関連硬化性胆管炎の ERCP 画像(左)、大動脈周囲の後腹膜線維症の CT 画像(中央)、
腎腫瘤を形成した IgG4 関連腎臓病(右)を提示した。
58
図 3. 自己免疫性膵炎臨床診断基準 2018
日本膵臓学会・厚生労働省科学研究費補助金（難治性疾患等政策研究事業）
「IgG4 関連疾患の診断基準並びに
治療指針の確立を目指す研究」班．膵臓. 2018 より引用
59
図 4.
M-ANNHEIM-AiP-Activity-Score (MAAS)
MAAS は、6 つのカテゴリーから適切な点数を加算することで算出する。
*; Normal: 主膵管 2mm 以下、正常な膵臓の大きさと形、均一な膵実質を認める場合、Equivocal: 主膵管拡張（2
～4mm）
、軽度の膵腫大（正常の 2 倍まで）
、不均一な膵実質、小さな嚢胞（10mm 未満）、不規則な管、主膵管
壁のエコー強度増強、 不規則な膵の輪郭のうち 1 つのみを認める場合、Mild：Equivocal で示した基準のうち 2
項目以上あるが、主膵管が正常な場合。中等症: 上記の基準のうち 2 項目以上を認め、主膵管の異常 (主膵管の
2～4mm 大の拡張または膵管壁のエコー増強)、Severe：大きな嚢胞(10mm 以上）
、膵腫大（正常の 2 倍以上）、
主膵管内の欠損像または結石、主膵管の閉塞、不規則な膵実質、隣接する臓器への浸潤のうち 1 つ以上を認め
る場合と定義した。**; 合併症のカテゴリーでは、複数の合併症が同時に存在する場合は、複数の合併症の点数
を合算する。Extrapancreatic lesion は唾液腺炎、涙腺炎、後腹膜線維症、胆管狭窄、腎・肺病変、IgG4 関連消
化管病変、胸膜、眼窩、その他 AIP 関連症状などを含む。
60
図 5. 再燃・増悪の定義
再燃は既報を基に定義を行った。増悪は無治療例において画像所見上の異常が出現し、治療導入が必要となっ
た場合と定義し、再燃の定義に準じて画像所見の異常を判断した。
61
図 6. 1 型 AIP 登録例の治療経過
135 例が登録された。経過観察となった 40 例のうち 8 例で増悪を認めた。ステロイド治療が導入された 103 例
のうち 12 例で再燃を認めた。有害事象は 103 例のうち 8 例で認めた。
62
図 7. ステロイド治療例 103 例における累積再燃率
治療導入から 12 ヵ月、36 ヵ月、60 ヵ月の累積再燃率は、それぞれ 7.8％、11.9％、13.8％であった。X は再燃
を、縦線は打ち切り例を示した。
63
図 8. 糖尿病の経過
1 型 AIP135 例における AIP 診断時の糖尿病の有無とステロイド治療と DM の経過を示した。
64
図 9. 初期治療による M-ANNHEIM-AiP-Activity-Score（MAAS）の点数と 6 項目の変化
各患者の初期治療導入から維持療法開始までの MAAS および 6 項目（疼痛、疼痛管理、外分泌機能不全、内分
泌機能不全、画像所見、合併症）の点数の推移を示した。
65
図 10.
M-ANNHEIM-AiP-Activity-Score（MAAS）と再燃の関連性
MAAS と再燃の関連を Kaplan-Meier 法を用いて評価した。初期治療導入時の MAAS が 11 点以上と 11 点未満
の症例（A）
、維持療法開始時の MAAS が 4 点以上と 4 点未満の症例（B）、初期治療による MAAS の減少率が
60％以上と 60％未満の症例（C）を比較し、維持療法開始後の累積再燃率を提示した。X は再燃を、縦の目盛
りは打ち切り例を示した。
66
...
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